Patientenzugang:

Die Konkretisierung umfasst die Diagnostik von Patienten ab dem vollendeten 18. Lebensjahr bei Verdachtsdiagnose oder gesicherter Diagnose einer rheumatologischen Erkrankung (Liste der umfassten Diagnosen) sowie deren Behandlung, wenn diese aufgrund der Ausprägung der Erkrankung eine interdisziplinäre oder komplexe Versorgung oder eine besondere Expertise oder Ausstattung benötigen. Wie genau dieser Bedarf einer interdisziplinären oder komplexen Versorgung definiert ist, ist aktuell noch offen.

Es besteht ein Überweisungserfordernis durch den behandelnden Vertragsarzt. Nach zwei Quartalen ist eine erneute Überweisung erforderlich und möglich, sofern die Voraussetzungen des besonderen Krankheitsverlaufs weiterhin gegeben sind. Für Patienten aus dem stationären Bereich des ASV-berechtigten Krankenhauses oder für Patientinnen oder Patienten von im jeweiligen Indikationsgebiet tätigen vertragsärztlichen ASV-Berechtigten in sein ASV-Team besteht kein Überweisungserfordernis.

Die Aufnahme in die ASV kann auch aufgrund einer Verdachtsdiagnose erfolgen, sofern eine medizinische Begründung des Überweisers vorliegt. Zuvor muss eine Mindestdiagnostik gestellt werden aus:

1 Anamnese (z. B. positive Familienanamnese, Morgensteifigkeit der Gelenke (> 30 Minuten), Trauma, Schmerz, nächtlicher Rückenschmerz, rezidivierende Gelenksteife),
2 Körperlicher Untersuchung (z. B. Bewegungseinschränkung, extraartikuläre Manifestationen, schmerzhafte Gelenkschwellung),
3 Laboruntersuchungen (z. B. Entzündungsparameter, falls vorhanden auch spezifische Antikörper wie Antinukleäre Antikörper (ANA) oder Anti-CCP-Antikörper)
4 Fakultativ: Bildgebung (falls bereits vorhanden)

Die Verdachtsdiagnose muss innerhalb von zwei Quartalen nach Erstkontakt in eine gesicherte Diagnose überführt sein.

Behandlungsumfang und Abrechnung:

Die für ASV-Patienten mit Rheuma abrechenbaren Leistungen wurden durch den Gemeinsamen Bundesausschuss noch nicht definiert (sog. „Appendix). Die Beschlussfassung soll im Mai 2017 erfolgen. Der G-BA plant, folgende Leistungen in den Behandlungsumfang aufzunehmen, die noch nicht Bestandteil des EBM sind:

  • Augenärztliche Leistungen, die nicht als eigenständige GOP im EBM vorliegen, sondern Bestandteil von Pauschalen sind
  • PET; PET/CT (18F-Fluordesoxyglukose) bei Patienten mit Verdacht auf Großgefäßvaskulitiden bei unklarer Befundkonstellation (z. B. trotz komplexer Diagnostik inklusive konventioneller Bildgebung, Liquordiagnostik oder histologischer Befunde, Gefäßsonografie) mit dem Ziel, einer therapeutischen Konsequenz

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Voraussetzung für Vertragsärzte und Krankenhäuser:

Um im Bereich der rheumatologischen Erkrankungen für Erwachsene ambulant spezialfachärztlich tätig zu werden, ist eine Berechtigung notwendig, die durch Anzeige beim zuständigen Erweiterten Landesausschuss erworben werden kann. Dazu sind u.a. folgende Punkte nachzuweisen:

  • Personelle Voraussetzungen:
    • Tätigkeit in einem interdisziplinären Behandlungsteam (Zusammensetzung siehe unten)
    • Erfüllung von Qualitätsanforderungen von Qualitätsvereinbarungen nach § 135 Abs. 2 SGB V, sofern diese für Leistungen des Behandlungsumfangs zutreffen
    • Mindestmengen: das Kernteam muss mindestens 240 Patienten der o.g. Diagnosen (Verdacht oder gesichert) pro Jahr in der laufenden ASV behandeln, wobei im ersten Jahr der ASV-Teilnahme eine Unterschreitung von bis zu 50% möglich ist. In den vier Quartalen vor der ASV-Anzeige müssen die Zahlen zu 50% nachgewiesen werden.
  • Prozessuale Voraussetzungen: Zusammenarbeit mit sozialen Diensten, Ergo- und Physiotherapie sowie Orthopädietechnik /-mechanik /-schuhmacher
  • Strukturelle Voraussetzungen:
    • 24-Stunden-Notfallversorgung mindestens in Form einer Kooperation des jeweiligen ASV-Teams mit einer rheumatologischen Akutklinik oder einem Krankenhaus mit internistischer Abteilung und Notaufnahme (namentliche Nennung der Einrichtung an den Patienten).  Die 24-Stunden-Notfallversorgung umfasst auch Notfall-Labor und im Notfall erforderliche bildgebende Diagnostik.
    • Möglichkeit intensivmedizinischer Behandlung besteht.
    • Informationen über Patientenschulungen mit einem strukturierten, evaluierten und zielgruppenspezifischen Schulungsprogramm

Interdisziplinäres Team:

Ein Team der folgenden Zusammensetzung ist Voraussetzung für die ASV-Berechtigung für Rheuma (Erwachsene):

  • Teamleiter:
    • Innere Medizin und Rheumatologie
  • Kernteam:
    • Haut- und Geschlechtskrankheiten
    • Innere Medizin und Nephrologie
    • Innere Medizin und Pneumologie
    • Orthopädie und Unfallchirurgie mit Zusatzweiterbildung orthopädische Rheumatologie *
  • Hinzuzuziehende Fachärzte:
    • Augenheilkunde
    • Frauenheilkunde und Geburtshilfe
    • Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
    • Humangenetik
    • Innere Medizin und Angiologie
    • Innere Medizin und Gastroenterologie
    • Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie
    • Innere Medizin und Kardiologie
    • Laboratoriumsmedizin
    • Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie
    • Neurologie
    • Nuklearmedizin
    • Pathologie
    • Psychiatrie und Psychotherapie oder Psychosomatische Medizin und Psychotherapie oder Psychologische oder ärztliche Psychotherapeutin oder Psychologischer oder ärztlicher Psychotherapeut
    • Radiologie
    • Urologie

* Bisher war im ASV-Team für Erwachsene zwingend ein Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie mit Zusatzweiterbildung orthopädische Rheumatologie erforderlich. Diese Anforderung entfällt nun, sofern im Einzugsbereich (in der Regel 30 min um den Standort der Teamleitung) kein geeignetere Kooperationspartner vorhanden ist oder dort trotz ernsthaften Bemühens innerhalb eines Zeitraumes von mindestens zwei Monaten kein zur Kooperation bereiter geeigneter Facharzt zu finden ist. Das „ernsthafte Bemühen“ kann zum Beispiel durch die Vorlage eines ablehnenden Schreibens dokumentiert werden.

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