Bereinigung der Gesamtvergütung

Das Gesetz sieht aufgrund der ASV eine Bereinigung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung vor, die die Krankenkassen an die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) entrichten. Bereinigung bedeutet, dass die Kassen die Gesamtvergütung in dem Maße reduzieren dürfen, wie Leistungen von der vertragsärztlichen Versorgung in die ASV verlagert werden. Da die Höhe der Gesamtvergütung bestimmt, wieviel Geld für die Budgets der einzelnen Vertragsärztinnen und Vertragsärzte zur Verfügung steht, führt eine Bereinigung auch zu einer Absenkung der Budgets (RLV, QZV). Dabei hat der Gesetzgeber jedoch vorgeschrieben, dass von der Bereinigung weder Hausärztinnen und Hausärzte noch die grundversorgenden Fachärztinnen und Fachärzte betroffen sein dürfen.

Bereinigung auf Ebene der Gesamtvergütung (KV-Ebene)

Das Verfahren, wie die Höhe der zu bereinigenden Summe errechnet wird, wurde durch den Bewertungsausschuss auf Bundesebene (KBV, GKV-Spitzenverband) festgelegt. So soll das Bereinigungsverfahren grundsätzlich ablaufen:

• Für jede ASV-Indikation beschließt der Bewertungsausschuss einen zu bereinigenden Leistungsbedarf pro Patient:in (Normwert). Dieser Wert soll auf Grundlage von historischen vertragsärztlichen Leistungsdaten kalkuliert werden. Deshalb enthält dieser Normwert nur Leistungen, die bislang in der vertragsärztlichen Versorgung schon erbracht und abgerechnet werden konnten (also z.B. keine neuen Leistungen wie PET im Rahmen der ASV).
• Die Krankenkassen auf Landesebene liefern nun quartalsweise an die KV die Information, wie viele Patientinnen und Patienten pro Indikation in der ASV behandelt werden. Durch die Multiplikation der Patientenzahl mit dem Normwert pro Patient:in wird so die Bereinigungshöhe ermittelt.

Für die Indikation Tuberkulose wurde beispielsweise dieser Normwert am 23. Juni 2015 verbindlich festgelegt (zum Beschluss des Bewertungsausschusses). So ist für diese Indikation für jeden im Rahmen der ASV behandelten Patienten in allen KVen ein Betrag von 93 EUR von der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung abzuziehen. Die Beschlüsse des Bewertungsausschusses für die anderen Indikationen können auf der Seite der KBV abgerufen werden.

Für die Ermittlung der Patientenzahl durch die Kassen wurden durch den Bewertungsausschuss Vorgaben beschlossen, die verhindern sollen, dass mehr Patientinnen und Patienten bereinigt werden als vorher in der vertragsärztlichen Versorgung behandelt wurden.

Die Bereinigung ist basiswirksam. Das bedeutet, eine einmal vorgenommene Bereinigung bleibt in der Basis des Vorjahresquartals wirksam und muss nicht erneut vorgenommen werden, sondern es sind nur Veränderungen zu bereinigen (Differenzbereinigung).

Bereinigung auf Ebene der Vertragsärztinnen und Vertragsärzte (Arzt-Ebene)

Die Reduzierung der morbiditätsorientierten Gesamtvergütung ist nun auf die einzelnen Ärztinnen und Ärzte umzulegen. Die Festlegung der Honorarverteilung ist Aufgabe der KVen, die darüber lediglich ein Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen herstellen muss (d.h. keine Zustimmung erforderlich). Eine Belastung der Hausärztinnen und Hausärzte aufgrund der Bereinigung ist gesetzlich untersagt. Es liegen nur teilweise Informationen der KVen zur Durchführung der Bereinigung im Rahmen der Honorarverteilung vor. So wird analysiert, welchen Anteil einzelne Fachgruppen jeweils an dem ermittelten historischen Leistungsbedarf je Patient:in und Quartal hatten. Dieser Anteil wird dann aus dem Fachgruppentopf bereinigt. Ein virtuelles Beispiel: für eine Indikation beträgt der historische Leistungsbedarf pro Patient:in 100 EUR. In der Vergangenheit entfielen davon 30% der abgerechneten EBM-Punkte auf die HNO-Ärzte. Somit würde pro bereinigtem ASV-Patient der Fachgruppentopf der HNO-Ärztinnen und -Ärzte mit 30 EUR belastet.