Krankheitsspezifische Regelungen: Kopf- oder Halstumoren

Aktueller Status:

Die Konkretisierung zu Kopf- oder Halstumoren wurde am 17.12.2020 vom G-BA beschlossen und tritt voraussichtlich Ende Februar 2021 in Kraft. Der Beschlusstext ist beim G-BA abrufbar.


Patientenzugang:

Die Konkretisierung umfasst die Diagnostik und Behandlung von Patientinnen und Patienten mit Kopf- oder Halstumoren ab dem vollendeten 18. Lebensjahr, bei denen entweder als Primärtherapie oder als adjuvante oder neoadjuvante Therapie eine Strahlentherapie und/oder systemische medikamentöse Tumortherapie indiziert ist, die einer interdisziplinären oder komplexen Versorgung oder einer besonderen Expertise oder Ausstattung bedarf. Zur Gruppe der Patientinnen und Patienten mit Kopf- oder Halstumoren im Sinne der Richtlinie zählen Patientinnen und Patienten mit folgenden Erkrankungen:

  • C00.- Bösartige Neubildung der Lippe
  • C01    Bösartige Neubildung des Zungengrundes
  • C02.- Bösartige Neubildung sonstiger und nicht näher bezeichneter Teile der Zunge
  • C03.- Bösartige Neubildung des Zahnfleisches
  • C04.- Bösartige Neubildung des Mundbodens
  • C05.- Bösartige Neubildung des Gaumens
  • C06.- Bösartige Neubildung sonstiger und nicht näher bezeichneter Teile des Mundes
  • C07    Bösartige Neubildung der Parotis
  • C08.- Bösartige Neubildung sonstiger und nicht näher bezeichneter großer Speicheldrüsen
  • C09.- Bösartige Neubildung der Tonsille
  • C10.- Bösartige Neubildung des Oropharynx
  • C11.-  Bösartige Neubildung des Nasopharynx
  • C12    Bösartige Neubildung des Recessus piriformis
  • C13.- Bösartige Neubildung des Hypopharynx
  • C14.-  Bösartige Neubildung sonstiger und ungenau bezeichneter Lokalisationen der Lippe, der Mundhöhle und des Pharynx
  • C30.-  Bösartige Neubildung der Nasenhöhle und des Mittelohres
  • C31.-  Bösartige Neubildung der Nasennebenhöhlen
  • C32.- Bösartige Neubildung des Larynx
  • C41.0- Knochen des Hirn- und Gesichtsschädels
  • C43.0 Bösartiges Melanom der Lippe
  • C43.2 Bösartiges Melanom des Ohres und des äußeren Gehörganges
  • C43.3 Bösartiges Melanom sonstiger und nicht näher bezeichneter Teile des Gesichtes
  • C43.4 Bösartiges Melanom der behaarten Kopfhaut und des Halses
  • C44.0 Sonstige bösartige Neubildungen der Haut: Lippenhaut
  • C44.1 Sonstige bösartige Neubildungen der Haut: Haut des Augenlides, einschließlich Kanthus
  • C44.2 Sonstige bösartige Neubildungen der Haut: Haut des Ohres und des äußeren Gehörganges
  • C44.3 Sonstige bösartige Neubildungen der Haut: Haut sonstiger und nicht näher bezeichneter Teile des Gesichtes
  • C44.4 Sonstige bösartige Neubildungen der Haut: Behaarte Kopfhaut und Haut des Halses
  • C46.0 Kaposi-Sarkom der Haut
  • C46.1 Kaposi-Sarkom des Weichteilgewebes
  • C46.2 Kaposi-Sarkom des Gaumens
  • C46.3 Kaposi-Sarkom der Lymphknoten
  • C47.0 Bösartige Neubildung der peripheren Nerven des Kopfes, des Gesichtes und des Halses
  • C47.8 Bösartige Neubildung der peripheren Nerven und des autonomen Nervensystems: Periphere Nerven und autonomes Nervensystem, mehrere Teilbereiche überlappend
  • C49.0 Bösartige Neubildung sonstigen Bindegewebes und anderer Weichteilgewebe: Bindegewebe und andere Weichteilgewebe des Kopfes, des Gesichtes und des Halses
  • C49.8 Bösartige Neubildung sonstigen Bindegewebes und anderer Weichteilgewebe: Bindegewebe und andere Weichteilgewebe, mehrere Teilbereiche überlappend
  • C73    Bösartige Neubildung der Schilddrüse
  • C75.0 Bösartige Neubildung sonstiger endokriner Drüsen und verwandter Strukturen: Nebenschilddrüse
  • C75.4 Bösartige Neubildung sonstiger endokriner Drüsen und verwandter Strukturen: Glomus caroticum
  • C75.5  Bösartige Neubildung sonstiger endokriner Drüsen und verwandter Strukturen: Glomus aorticum und sonstige Paraganglien
  • C76.0 Bösartige Neubildung sonstiger und ungenau bezeichneter Lokalisationen: Kopf, Hals, Gesicht
  • C80.0 Bösartige Neubildung, primäre Lokalisation unbekannt, so bezeichnet

Behandlungsumfang und Abrechnung:

Die abrechenbaren Leistungen wurden durch den Gemeinsamen Bundesausschuss abschließend definiert (sog. „Appendix). Den Appendix finden Sie im Beschlusstext ab Seite 9.

Darüber hinaus wurden weitere Leistungen in den Behandlungsumfang aufgenommen, die bislang noch nicht Bestandteil des EBM sind:

  • PET; PET/CT (mit F-18-Fluorodesoxyglukose) bei Patientinnen und Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren
    • zur Planung einer potenziell kurativen Lokaltherapie oder vor funktionseinschränkenden Therapiemaßnahmen (Strahlentherapie oder Operation) sofern die konventionelle Diagnostik (u.a. CT und/oder MRT) von Kopf/Hals, Thorax und Abdomen abgeschlossen ist und Fernmetastasen nicht nachgewiesen wurden
    • wenn in der postoperativen Verlaufskontrolle in der konventionellen Diagnostik (CT, MRT) nicht zwischen Narbengewebe und Lokalrezidiv unterschieden werden kann und für den Fall eines Lokalrezidivs eine Lokaltherapie empfohlen wird
  • PET; PET/CT (mit F-18-Fluorodesoxyglukose) bei Patientinnen und Patienten mit Schilddrüsenkarzinom und
    • erhöhtem Tumormarker Thyreoglobulin bzw. Calcitonin und/oder
    • negativer oder unklarer konventioneller Bildgebung, inklusive Radiojod-Szintigrafie,
  • zur Detektion von radiojodrefraktären Läsionen (residueller Tumor, Lokalrezidiv, Lymphknotenmetastasen und Fernmetastasen) und postoperativ verbliebenem Schilddrüsengewebe mit dem Ziel therapeutische Konsequenzen einzuleiten
  • PET; PET/CT (mit F-18-Fluorodesoxyglukose) bei Patientinnen und Patienten mit malignem Melanom, Merkel-Zell-Karzinom und Plattenepithelkarzinom der Haut zur Beurteilung der Operabilität, auch vor Einleitung einer systemischen medikamentösen Therapie
    • wenn der „Sentinel Node“ Tumorbefall zeigt und eine erweiterte Lymphadenektomie geplant ist, und/oder
    • wenn im CT/MRT oder bei klinischer Untersuchung vergrößerte, metastasenverdächtige Lymphknoten nachgewiesen wurden und/oder
    • zum Ausschluss weiterer Metastasen, wenn sonst alle im CT/MRT erkennbaren Fernmetastasen R0-resektabel erscheinen
  • PET; PET/CT (mit Ga-68-markierten Somatostatin-Rezeptorliganden) bei Patientinnen und Patienten mit Merkel-Zell-Karzinom vor geplanter nuklearmedizinischer Therapie mit radioaktiven Somatostatin-Rezeptor-Liganden zur Erfassung des SomatostatinRezeptor-Status und Beurteilung der nuklearmedizinischen Therapiemöglichkeit
  • PET; PET/CT (mit radioaktiven Somatostatin-Rezeptor-Liganden oder 5 F-18-Fluorodesoxyglukose) bei Patientinnen und Patienten mit Paragangliomen zur Ausbreitungsdiagnostik vor einer kurativ intendierten Behandlung oder zur Rezidivdiagnostik oder zur Erhebung des Rezeptorstatus vor nuklearmedizinischer Therapie − Zusätzlicher Aufwand für die Koordination der Behandlung einer Patientin oder eines Patienten mit Tumoren des Kopfs oder Hals unter tumorspezifischer Therapie (entsprechend der Kostenpauschale 86512 der Onkologie-Vereinbarung (Anlage 7 BMVÄrzte))
  • Zusätzlicher Aufwand für die intracavitär oder intravasal applizierte medikamentöse Tumortherapie (entsprechend der Kostenpauschalen 86514 bzw. 86516 der OnkologieVereinbarung (Anlage 7 BMV-Ärzte))
  • Zusätzlicher Aufwand für die Palliativversorgung bei progredientem Verlauf der Krebserkrankung nach Abschluss einer medikamentösen Tumortherapie oder Strahlentherapie einer Patientin oder eines Patienten ohne Aussicht auf Heilung, insbesondere für die Durchführung eines standardisierten palliativmedizinischen Basisassessments (PBA) zu Beginn der Palliativbehandlung und die Überleitung des Patienten in die vertragsärztliche Versorgung oder weitere Versorgungsformen (zum Beispiel Hospize, SAPV)
  • Zusätzlicher Aufwand für die Palliativversorgung bei progredientem Verlauf der Krebserkrankung nach Abschluss einer medikamentösen Tumortherapie oder Strahlentherapie einer Patientin bzw. eines Patienten ohne Aussicht auf Heilung, insbesondere für die Überleitung des Patienten in die vertragsärztliche Versorgung oder weitere Versorgungsformen (zum Beispiel Hospize, SAPV)
  • Zusätzlicher Aufwand für die orale medikamentöse Tumortherapie (entsprechend der Kostenpauschale 86520 der Onkologie-Vereinbarung (Anlage 7 BMV-Ärzte))

Im Zusammenhang mit § 137e SGB V definierte besondere Qualitätsanforderungen sind zu beachten.
Die Vergütung erfolgt als Einzelleistungen (kein Budget) zum jeweils regional gültigen Orientierungspunktwert, der bei der zuständigen KV angefragt werden kann.

Mehr zum Thema Behandlungsumfang und Abrechnung


Voraussetzung für Vertragsärzte und Krankenhäuser:

Um im Bereich der Kopf- oder Halstumoren ambulant spezialfachärztlich tätig zu werden, ist eine Berechtigung notwendig, die durch Anzeige beim zuständigen Erweiterten Landesausschuss erworben werden kann. Dazu sind u.a. folgende Punkte nachzuweisen:

  • Personelle Anforderungen:
    • Tätigkeit in einem interdisziplinären Behandlungsteam (Zusammensetzung siehe unten)
    • Erfüllung von Qualitätsanforderungen von Qualitätsvereinbarungen nach § 135 Abs. 2 SGB V, sofern diese für Leistungen des Behandlungsumfangs zutreffen
  • Prozessuale Voraussetzungen:
  • Zusammenarbeit mit folgenden Gesundheitsfachdisziplinen und weiteren Einrichtungen:
    • ambulanten Pflegediensten zur häuslichen Krankenpflege (möglichst mit besonderen Kenntnissen in der Pflege onkologischer Patientinnen und Patienten oder der Zusatzqualifikation onkologische Pflege)
    • Einrichtungen der ambulanten und stationären Palliativversorgung
    • Physiotherapie
    • sozialen Diensten wie z.B. Sozialdienst oder vergleichbare Einrichtungen mit sozialen Beratungsangeboten
    • Logopädie Hierzu bedarf es keiner vertraglichen Vereinbarung.
  • Infrastrukturelle Voraussetzungen:
    • 24-Stunden-Notfallversorgung (Rufbereitschaft) von einer oder einem der folgenden Ärzte:
      • Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie
      • Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
      • Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie
  • Bei Tumoren der Schilddrüse oder der Nebenschilddrüse alternativ:
    • Viszeralchirurgie

Die 24-Stunden-Notfallversorgung umfasst auch Notfall-Labor und im Notfall erforderliche bildgebende Diagnostik.

  • Zudem ist Sorge zu tragen, dass,
    • mit der Betreuung beauftragte Pflegefachkräfte mehrheitlich eine staatlich anerkannte Zusatzqualifikation zur onkologischen Pflege besitzen sollen. Sofern die Regelungen einzelner Bundesländer diese Qualifikation nicht vorsehen, ist die entsprechende Erfahrung vorzuweisen.
    • zur Gewährleistung des Behandlungsauftrages jede Patientin und jeder Patient mit einer onkologischen Erkrankung (bei Diagnosestellung vor Einleitung der Primär- oder Rezidivtherapie) in einer interdisziplinären Tumorkonferenz durch ein Mitglied des Kernteams vorzustellen ist, in die alle an der Behandlung beteiligten Fachdisziplinen, mindestens die Fachdisziplinen des Kernteams, eingebunden sind. Ausnahmen hiervon sind in einer SOP (standard operating procedures) festzulegen. Die Teilnehmer und die Ergebnisse der interdisziplinären Tumorkonferenz sind zu dokumentieren.
    • der Patientin und dem Patienten das Ergebnis der Tumorkonferenz mit allen wesentlichen Aspekten zu Risiken, Nebenwirkungen und zu erwartenden Folgen darzulegen ist,
    • die Diagnostik und Behandlungseinleitung zeitnah erfolgt,
    • eine ausreichende Anzahl von Behandlungsplätzen auch für die medikamentösen und transfusionsmedizinischen Behandlungen ggf. auch für eine Behandlung am Wochenende und an Feiertagen zur Verfügung steht,
    • für immundefiziente Patientinnen und Patienten geeignete Behandlungsmöglichkeiten und Räumlichkeiten zur Verfügung stehen,
    • eine qualitätsgesicherte Zubereitung der zur intravenösen Tumortherapie benötigten Wirkstoffe erfolgt,
    • eine ggf. tägliche Zubereitung und Entsorgung der tumorspezifischen intravenösen Therapeutika einschließlich der notwendigen Sicherungsmechanismen zum Ausschluss von Verwechslungen von Zytostatikalösungen oder Blutprodukten vorgehalten werden,
    • eine Mikrobiologie,
    • Notfallpläne (SOP) und für Reanimation und sonstige Notfälle benötigte Geräte und Medikamente für typische Notfälle bei der Behandlung von onkologischen Patientinnen und Patienten bereitgehalten werden,
    • die Möglichkeit einer intensivmedizinischen Behandlung besteht,
    • stationäre Notfalloperationen möglich sind,
    • den Patientinnen und Patienten industrieunabhängiges, kostenlos erhältliches Informationsmaterial (z.B. „Blaue Reihe“ der Deutschen Krebshilfe, Material der Krebs-Selbsthilfeorganisationen) über ihre Erkrankung und Behandlungsalternativen zur Verfügung gestellt wird,
    • eine Registrierung der Patientinnen und Patienten in Krebsregistern entsprechend den Regelungen des jeweiligen Bundeslandes erfolgt.

Interdisziplinäres Team:

Ein Team der folgenden Zusammensetzung ist Voraussetzung für die ASV-Berechtigung bei Hals- und Kopftumoren:

  • Teamleitung:
    • Hals-Nasen-Ohrenheilkunde oder
    • Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie oder
    • Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie oder
    • Strahlentherapie
  • Bei Tumoren der Schilddrüse oder der Nebenschilddrüse auch:
    • Viszeralchirurgie oder
    • Nuklearmedizin
  • Kernteam:
    • Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
    • Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie
    • Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie Strahlentherapie
  • Bei Tumoren der Schilddrüse oder der Nebenschilddrüse zusätzlich auch:
    • Innere Medizin und Endokrinologie und Diabetologie
    • Viszeralchirurgie und
    • Nuklearmedizin

Berechtigt zur Teilnahme sind neben den Fachärzten für Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie auch Fachärzte für Innere Medizin mit dem Nachweis der Zusatz-Weiterbildung Medikamentöse Tumortherapie, denen bis zum 31. Dezember 2015 eine entsprechende Zulassung und Genehmigung zur Teilnahme an der Onkologievereinbarung (Anlage 7 Bundesmantelvertrag Ärzte (BMV-Ä)) seitens der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung erteilt wurde.

  • Hinzuzuziehende Fachärzte:
    • Anästhesiologie
    • Augenheilkunde
    • Gefäßchirurgie
    • Haut- und Geschlechtskrankheiten
    • Humangenetik, nur in Zusammenhang mit medullärem Schilddrüsenkarzinom oder im Zusammenhang mit Paragangliomen im Kopf-Hals-Bereich
    • Innere Medizin und Gastroenterologie
    • Innere Medizin und Kardiologie
    • Innere Medizin und Pneumologie
    • Laboratoriumsmedizin
    • Neurochirurgie
    • Neurologie
    • Nuklearmedizin
    • Pathologie
    • Psychiatrie und Psychotherapie oder Psychosomatische Medizin und Psychotherapie oder Psychologischer oder Ärztlicher Psychotherapeut
    • Radiologie

Ein Facharzt des interdisziplinären Teams muss über die Zusatz-Weiterbildung Palliativmedizin verfügen.

Mehr zum Interdisziplinären Team in der ASV


Mindestmengen

Das Kernteam muss mindestens 70 Patientinnen und Patienten der unter „Patientenzugang“ genannten Indikationsgruppen mit gesicherter Diagnose behandeln.

Für die Berechnung der Mindestmenge ist die Summe aller Patientinnen und Patienten in den jeweils zurückliegenden vier Quartalen maßgeblich, die zu der in dieser Konkretisierung näher bezeichneten Erkrankung zu rechnen sind und von den Mitgliedern des Kernteams im Rahmen der ambulanten oder stationären Versorgung, der integrierten Versorgung nach § 140a SGB V oder einer sonstigen, auch privat finanzierten Versorgungsform behandelt wurden.

Das Kernteam muss darüber hinaus zur Durchführung der tumorspezifischen Leistungen als zusätzliche Zulassungsvoraussetzung eines der folgenden Kriterien erfüllen:

  • Mindestens eine Fachärztin bzw. ein Facharzt für Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie muss die Betreuung von durchschnittlich 120 Patientinnen und Patienten mit soliden oder hämatologischen Neoplasien pro Quartal und Ärztin bzw. Arzt, darunter 70 Patientinnen und Patienten, die mit medikamentöser Tumortherapie behandelt werden, davon 30 mit intravenöser oder intrakavitärer oder intraläsionaler Behandlung nachweisen
  • Oder mindestens eine Fachärztin bzw. ein Facharzt einer anderen Arztgruppe des Kernteams muss die Betreuung von durchschnittlich 80 Patientinnen und Patienten mit soliden Neoplasien pro Quartal und Ärztin bzw. Arzt, darunter 60 Patientinnen und Patienten, die mit antineoplastischer Therapie behandelt werden, davon 20 mit intravenöser oder intrakavitärer antineoplastischer oder intraläsionaler Behandlung nachweisen.

Für die Berechnung der arztbezogenen Mindestmengen (120/70/30 bzw. 80/60/20) ist die Summe aller im Rahmen der ambulanten oder stationären Versorgung, der integrierten Versorgung nach § 140a SGB V oder einer sonstigen, auch privat finanzierten Versorgungsform behandelten Patientinnen und Patienten in den jeweils zurückliegenden vier Quartalen, heranzuziehen.

Die Mindestmengen sind über den gesamten Zeitraum der ASV-Berechtigung zu erfüllen.

In den zurückliegenden vier Quartalen vor Anzeige der Leistungserbringung beim erweiterten Landesausschuss müssen mindestens 50 Prozent der oben genannten Anzahlen von Patientinnen und Patienten behandelt worden sein.

Die Mindestbehandlungszahlen können im ersten Jahr der ASV-Berechtigung höchstens um 50 Prozent unterschritten werden.


Sektorenübergreifende Kooperation:

Bei onkologischen Indikationen ist zusätzlich zum interdisziplinären Team eine Kooperation mit dem jeweils anderen Sektor (ambulant / stationär) notwendig (so genannte „ASV-Kooperation“). Hier gelten die Regelungen aus dem allgemeinen Teil der ASV-Richtlinie.

Mehr zur sektorenübergreifenden Kooperation