Indikationen

Nach der gesetzlichen Vorgabe (§ 116b SGB V) umfasst die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) die Diagnostik und Behandlung komplexer, schwer therapierbarer Krankheiten, die je nach Krankheit eine spezielle Qualifikation, eine interdisziplinäre Zusammenarbeit und besondere Ausstattungen erfordern.

Der Gesetzgeber hat drei Bereiche identifiziert, die diese Kriterien erfüllen:

  • Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen (in einigen Fällen nur schwere Verläufe)
  • Seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen
  • Hochspezialisierte Leistungen

Im Gesetz sind für diese drei Bereiche je bereits konkrete Krankheiten bzw. Leistungen aufgeführt (Details). Der Katalog ist nicht abschließend; auf Antrag kann der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) weitere Krankheitsbilder und Leistungen in die ASV aufnehmen. Laut Beschluss des G-BA vom 21.03.2013 wird dies jedoch erst dann der Fall sein, wenn alle Krankheitsbilder des § 116b SGB V alter Rechtslage in die ASV überführt wurden.

Der G-BA arbeitet aktuell an der Ausgestaltung der gesetzlichen Vorgaben. Dabei wird der Unterausschuss ASV des G-BA die Krankheitsbilder parallel in Form mehrerer „Konkretisierungen“ als Anlage zur ASV-Richtlinie bearbeiten.

 

Folgende Indikationen wurden vom G-BA bereits umgesetzt:

Die krankheitsspezifischen Voraussetzungen für die einzelnen Indikationen finden Sie in der veröffentlichten ASV-Richtlinie auf den Seiten des G-BAs.

Bei schweren Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderem Krankheitsverlauf:

Allogene Stammzellentransplantation Konkretisierung Ende 2024 erwartet
Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED) in Kraft seit 30.04.2022
Gastrointestinale Tumoren/Tumoren der Bauchhöhle in Kraft seit 26.07.2014
Gynäkologische Tumoren in Kraft seit 10.08.2016
Kopf- oder Halstumoren in Kraft seit 06.05.2021
Knochen- und Weichteiltumoren in Kraft seit 03.05.2023
Multiple Sklerose in Kraft seit 18.07.2023
Rheumatologische Erkrankungen in Kraft seit 19.04.2018
Urologische Tumoren in Kraft seit 26.04.2018
Tumoren des Auges Konkretisierung am 22.12.2023 beschlossen
Tumoren der Haut in Kraft seit 11.05.2019
Tumoren der Lunge und des Thorax in Kraft seit 07.04.2020
Tumoren des Gehirns und der peripheren Nerven in Kraft seit 27.04.2022
Tumoren des lymphatischen, blutbildenden Gewebes und schwere Erkrankungen der Blutbildung Konkretisierung Ende 2024 erwartet
Zerebrale Anfallsleiden (Epilepsie) Konkretisierung am 22.12.2023 beschlossen

Bei seltenen Erkrankungen:                                                                                                                                                                                                                 

Ausgewählte seltene Lebererkrankungen in Kraft seit 16.08.2018
Hämophilie in Kraft seit 04.07.2019
Marfan-Syndrom in Kraft seit 30.06.2015
Morbus Wilson in Kraft seit 12.06.2018
Mukoviszidose in Kraft seit 18.03.2017
Neuromuskuläre Erkrankungen in Kraft seit 06.05.2021
Pulmonale Hypertonie in Kraft seit 01.06.2016
Tuberkulose in Kraft seit 24.04.2014
Sarkoidose in Kraft seit 07.04.2020

Hochspezialisierte Leistungen werden nachrangig bearbeitet.

Zur Festlegung der „schweren Verlaufsform“ von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen sollen ICD-10 Codes, ggf. in Verbindung mit weiteren, überprüfbaren Kriterien herangezogen werden. Möglichst sollen indikationsspezifische Klassifikationssysteme herangezogen werden. Im Falle der Herzinsuffizienz (NYHA 3-4) soll die bestehende Konkretisierung nach der alten Richtlinie nach § 116b SGB V über die ambulante Behandlung am Krankenhaus verwendet werden.