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Kann man bei V.a. Rezidiv eines Thymuskarzinoms ein PET-CT via ASV veranlassen? Bei besagtem Patienten wurde vor wenigen Jahren ein Thymuskarzinom operiert, es lag also eine histologisch gesicherte Diagnose vor. Nun besteht bildgebend im Thorax in einem CT der V.a. Rezidiv.
Können wir diesen Patienten in unsere ASV Lungentumor aufnehmen und eine Überweisung zum PET-CT bei Rezidivverdacht ausstellen?
Wir haben diese Frage im Vorstand sowie mit unserem Justiziar diskutiert und ergänzend eine Einschätzung der KBV eingeholt. Für die Versorgung von Patienten mit Diagnosen entsprechend der Anlage 1.1 der ASV-Richtlinie (ASV-RL), Erkrankungen mit besonderen Versorgungsverläufen, a) onkologische Erkrankungen, ist gemäß Abschnitt 4 (Überweisungserfordernis) der ASV-RL die Angabe der Diagnosesicherheit erforderlich. Dies bedeutet, dass im Rahmen der Abrechnungsdatendokumentation bei der Angabe der Diagnose nach ICD 10 GM der Zusatz G (für gesichert) einzutragen ist. Würde man die Diagnose mit dem Zusatz V (für Verdacht) kodieren, wäre eine Leistungserstattung durch die Krankenkassen ausgeschlossen. Lediglich bei Patienten des Abschnitts b der Anlage 1.1. (Rheumaerkrankungen) sowie der Anlage 2 (seltene Erkrankungen) wie z.B. Mukoviszidose, Tuberkulose und atypische Mykobakteriose, Marfan-Syndrom etc. können auch Patienten mit Verdacht auf diese Erkrankungen im Rahmen der ASV versorgt werden.
Der entsprechende Passus in Abschnitt 4 der ASV-RL lautet : „…. Zum Zeitpunkt der Überweisung an einen Leistungserbringer nach § 116b Absatz 2 SGB V muss eine gesicherte Diagnose vorliegen.“ Man könnte nun formal argumentieren, dass dies nur für zuweisende Vertragsärzte gelte, da es in Abschnitt 4 auch heißt: „…. für Patientinnen oder Patienten aus dem stationären Bereich des ASV-berechtigten Krankenhauses oder für Patientinnen oder Patienten von im jeweiligen Indikationsgebiet tätigen vertragsärztlichen ASV-Berechtigten in sein ASV-Team besteht kein Überweisungserfordernis.“
Die Aussage in Abschnitt 4, dass zwar für Patienten aus dem stationären Bereich oder von einem ASV-Vertragsarzt kein Überweisungserfordernis besteht, beinhaltet jedoch nicht, dass keine gesicherte Diagnose vorliegen muss. Außerdem ist – wie oben erwähnt – die Versorgung von Patienten mit Verdachtsdiagnosen bei Rheuma und den seltenen Erkrankungen in der ASV-RL explizit erlaubt. Dies bedeutet im Umkehrschluss, das damit klar ist, das es bei allen anderen Indikationen (also den Tumorerkrankungen aus Anlage 1.1 Abschnitt a) nicht möglich ist. Die Erfahrung zeigt auch, dass die Sozialgerichte nicht selten mit der Begründung des Umkehrschlusses argumentieren.
Und zuletzt sehen wir die Regelung, dass Verdachtsabklärungen (unabhängig, ob es sich um einen Erstverdacht oder einen Rezidivverdacht handelt) in der ASV nicht möglich sind, im Prinzip auch für sinnvoll an. Denn im Falle, in dem sich der Verdacht durch eine Diagnostik im Rahmen der ASV (z.B. durch PET-CT) nicht erhärtet und die Diagnose ausgeschlossen wird, würde die Institution, welche die Leistungsabrechnung bei der Krankenkasse einreicht, komplett auf den entstandenen Kosten sitzen bleiben.
Die KBV hat diese Ansicht bestätigt und dazu auch nochmal auf die Tragenden Gründe (TrG) hier beispielhaft für die ASV für Tumoren des Gehirns und der peripheren Nerven verwiesen:
Tragende Gründe zum Beschluss Anlage 1.1 - Buchstabe a Tumorgruppe 7: Tumoren des Gehirns und der peripheren Nerven
2.2.1 Konkretisierung
…Einige ICD-Kodes aus der ABK-Richtlinie wurden nicht übernommen: C45.7, C45.9, C49.5, C49.6, C49.8, C49.9, C75.9, C76.3, C76.7, C76.8, C80.9. Es handelt sich dabei um ICD-Kodes, die Tumoren an Lokalisationen außerhalb von ZNS, Rückenmark oder peripheren Nerven, Tumoren an „sonstiger Lokalisation“ oder „nicht näher bezeichnete“ Tumoren beschreiben. Da die Sicherung der Tumordiagnose Eingangskriterium für die Versorgung in der ASV ist, stehen die Lokalisation des Tumors und seine genaue Bezeichnung fest.
2.2.4 Überweisungserfordernis
„Es besteht ein Überweisungserfordernis durch die behandelnde Vertragsärztin oder den behandelnden Vertragsarzt. Kern der ASV ist die interdisziplinäre Versorgung. Auslöser für den interdisziplinären Versorgungsbedarf ist die Feststellung einer gesicherten Tumordiagnose.“
Der unter Punkt 2.2.4 aufgeführte Satz „Auslöser für den interdisziplinären Versorgungsbedarf ist die Feststellung einer gesicherten Tumordiagnose“ findet sich ebenfalls in den TrG der anderen onkologischen Erkrankungen.
